ברכיתרפיה בקצב מנה גבוה בשילוב עם היפרתרמיה תוך-רקמתית

מחצית מהמטופלים שטופלו בברכיתרפיה בשילוב עם היפרתרמיה היו עם תגובה ירודה של הגידול לטיפול קרינתי חיצוני (EBRT), עם גידול של צוואר הרחם בקוטר מעל 4 ס"מ. קבוצת המטולים עם פרוגנוזה ירודה לאחר ברכיתרפיה בשילוב עם היפרתרמיה השיגה 83% שיעורי שליטה מקומית לאחר 5 שנים. המחברים מודעים לכך שבמחקר לא אקראי ההשוואה בין שתי קבוצות היא חסרת חשיבות. לכן, יש להתייחס לתוצאות הטיפול בקבוצת הברכיתרפיה בלבד כהמחשה של תוצאות הטיפול במטופלות עם סרטן צוואר הרחם במחלקת החוקרים.
ניתוח עדכני שנערך לאחרונה של שישה ניסויים קליניים המעריכים את תפקידה של היפרתרמיה כתוספת להקרנות בטיפול בקרצינומה מקומית מתקדמת של צוואר הרחם הדגים את יעילותה. Lutgens ואח'. הגיעו למסקנה כי תוספת של היפרתרמיה משפרת את השליטה המקומית בגידולים ואת ההישרדות הכוללת בחולים עם קרצינומה מקומית מתקדמת של צוואר הרחם. בארבעה ניסויים קליניים שנערכו לאחרונה, הוספה של היפרתרמיה לטיפול בהקרנות סטנדרטיות הביאה לשיפור משמעותי בתוצאות הטיפול, בעוד שבשני מחקרים נוספים לא נצפה הבדל מובהק בין קבוצות הטיפול. ההשפעה המיטיבה של היפרתרמיה התרחשה רק במחקרים שכללו 70-100% מהחולים עם FIGO שלב IIIB. במחקרים עם 38-77% מחולי FIGO שלב IIIB, לא נצפו הבדלים. מחקרים נוספים מצביעים על כך שיש לשקול הקרנות והיפרתרמיה משולבות כחלופה לרדיוכימותרפיה עבור מטופלות עם סרטן צוואר הרחם מקומי מתקדם עם התווית נגד לכימותרפיה.
נפחי גידול יחסיים של ≥ 20% שטופלו ב-40-50 Gy נמצאו בקורלציה עם שליטה מקומית למשך 5 שנים ירודה משמעותית (53% לעומת 97%, p < 0.001), הישרדות ללא מחלה (50% לעומת 72%, p = 0.009) מאשר נפחי גידול קטנים יותר. דפוס הרגרסיה של הגידול משקף את ההיענות האינהרנטית של סרטן צוואר הרחם לקרינה. גידולים גדולים שהפגינו התכווצות גרועה בעקבות רדיוכימותרפיה חזרו אצל 35.5-47% מהחולים. שליטה מקומית בגידול היא מטרה חשובה לטיפול ראשוני. טיפול הצלה (Salvage therapy) להישנות מקומית מביא לתוצאות עגומות. במחקר הנוכחי החוקרים ראו כי ברכיתרפיה אינטרסטיציאלית בשילוב עם היפרתרמיה אינטרסטיציאלית הגיעה לשיעור השליטה המקומית בחולים עם פרוגנוזה גרועה הדומה לשיעורי השליטה המקומית בחולים עם פרוגנוזה טובה יותר לאחר טיפול ראשוני ברדיוכימותרפיה. היפרתרמיה בשילוב עם ברכיתרפיה אינטרסטיציאלית נראית כאופציה מבטיחה. קבוצת מטופלים זו בפרט, דורשת שילוב של ברכיתרפיה תוך-חללית (intracavitary brachytherapy) וברכיתרפיה אינטרסטיציאלית (interstitial), עם תכנון טיפול תלת-ממדי מדויק בהנחיית MRI, במידת האפשר, על מנת להשיג כיסוי יעיל של נפח הגידול הגולמי (GTV-gross tumour volume) ונפח היעד קליני בסיכון גבוה (HR-CTV-high risk clinical target volume). יש צורך במחקרים נוספים כדי לחקור נושאים אלה.
הליך ההיפרתרמיה של החוקרים גורם לחימום צוואר הרחם בלבד, ולא את כל האגן. אחד היתרונות של השימוש בשיטה זו הוא שניתן להשיג טמפרטורה גבוהה בנפח קטן יותר של רקמה. החדרת של תרמומטרים לתוך הבדיקה הרחמית ולתוך כל המחטים בהן נעשה שימוש מספקת את ההזדמנות להעריך טוב יותר את רמות הטמפרטורה. כאשר מחממים את האגן כולו, קשה לשלוט על הטמפרטורה; נראה כי בעיה זו אינה חלה על היפרתרמיה אינטרסטיציאלית. על פי התצפיות של החוקרים עם היפרתרמיה אינטרסטיציאלית, די קל להשיג טמפרטורה גבוהה מספיק בצוואר הרחם, והסבילות המוקדמת לשיטה זו היא טובה מאוד. המגבלה של הליך היפרתרמיה המוצג הייתה מדידת הטמפרטורה המקסימלית בלבד במהלך כל התהליך. סוגיה שנייה היא התזמון של מתן ההיפרתרמיה. בעוד שהיפרתרמיה שניתנה במהלך או מיד לאחר רדיותרפיה נתנה יחסי שיפור דומים לתגובת הגידול ולתגובת הרקמה התקינה, לא הושג רווח טיפולי. בשל המרחק של המבנים מן הצנתר, היפרתרמיה אינטרסטיציאלית אינה מחממת את הרקטום או את שלפוחית השתן. החוקרים אינם מרגישים כי האפקט הטיפולי פוחת עם החימום וההקרנה בו זמנית של צוואר הרחם.
השפעה שלילית של היפרתרמיה הקודמת לרדיותרפיה עשויה להיות בכך שהסיכון לגרורות מרוחקות מוגבר. הרווח הטיפולי המרבי מושג כאשר היפרתרמיה ניתן לאחר רדיותרפיה.
למרות שנערך תכנון טיפול דו-ממדי, הטכניקה האינטרסטיציאלית של ברכיתרפיה בקצב מנה גבוה שנעשה בה שימוש בכל מקרה הביאה לכיסוי מינון יעיל על פני נפח היעד. בדומה לנתוני הספרות, המדווחים על שיעור של 82-89% שליטה מקומית של 2 עד 5 שנים, התוצאות במחקר הנוכחי מדגימות שליטה מקומית של 83-89% ל-5 שנים באגן האמיתי (true pelvis), המצביעים על היעילות ביישום ברכיתרפיה תוך-חללית-תוך-רקמתית (intracavitary-interstitial BT) משולבת.
נתונים שפורסמו בעבר לא הראו הבדלים משמעותיים בין קבוצות הטיפול ברעילות אקוטית (p = 0.99) או מאוחרת בדרגה 3 עד 4 (p = 0.96). ניתן להסיק מסקנה דומה בהתבסס על הנתונים מהמחקר הנוכחי של החוקרים. ברכיתרפיה אינטרסטיציאלית בקצב מנה גבוה (Interstitial HDR BT) בשילוב עם היפרתרמיה אינטרסטיציאלית הוא הליך בטוח יחסית, כפי שניתן להבחין בשיעורים דומים של דימום לאחר הסרת מחט בשתי הזרועות, ללא מטופלים שזקוקים לעירוי דם. תחלואה מוקדמת בשלפוחית השתן וברקטום הייתה נמוכה, ככל הנראה בשל זמן טיפול ממושך. הסיבה הראשונה לכך היא המספר הגדול של חולים שטופלו בתקופה שבין השנים 2005 ל-2006. השני הוא מצבם הכללי הירוד של המטופלים לאחר טיפולי כימותרפיה וככל הנראה טיפול תומך לא יעיל לאחר טיפול זה, וכתוצאה מכך עיכוב בהליך הברכיתרפיה. התדירות של תופעות לוואי מאוחרות בעקבות הקרנה לא גדלה עם הוספה של היפרתרמיה. פיסטולה אחת נצפתה בקבוצת ההיפרתרמיה.